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工商時報【記者彭禎伶╱台北報導】近期法院判壽險公司敗訴的個案約有四大類,一是高血壓及糖尿病史的保戶吃東西噎死,壽險公司主張保戶可能是心肌梗塞猝死,口中有食物非噎死;二是心室肥大保戶意外跌倒撞擊胸部後死亡,保險公司也認為是疾病身故非意外;三是車禍死亡保戶酒測值逾0.15,主張酒駕不賠;四是憂鬱症保戶墜樓,保險公 司主張自殺不賠。
為降低外界對壽險業理賠的誤解,壽險公會已有共識,要求所有公司回去檢視目前在訴訟或評議中的案件,若有類似其他壽險公司敗訴案、相對單純無道德風險或保險犯罪疑慮者,應盡可能朝對保戶有利的方向,盡速結案或和解。
壽險公會理事長許舒博表示,聲明希望強調壽險公司理賠絕對依法規及保單條款, 有些申請評議或訴訟的案件是因有疑慮,須透過司法釐清,相信壽險公司都極重視自家品牌,不會隨意興訟或刁難保戶。
第三點則是要各保險公司檢討自家的理賠作業程序,及傾聽保戶的聲音與抱怨,作為未來改進的重點,讓壽險業真正發揮保障的功能。
二是去年保險理賠案有近878.4萬件,理賠金額逾1.6兆元,其中訴訟案為361件,占率僅0.004%;同時去年底壽險有效契約逾2億件,申訴及調處的理賠與非理賠案有3,802件,占率0.0019%,比率都極低,強調壽險公司絕對不會浮濫興訴或動輒拒賠。
對於近日的保險理賠爭議躍上媒體及立法院,引起金管會主委曾銘宗都說重話要重罰,壽險公會20日發出三大聲明,一是保險契約及條款有其專業性及複雜度,保險公司與保戶對理賠條款認知可能不同,因而產生爭議,目前有金融評議中心,只要一定金額以下的評議結果,保險公司一定接受。
壽險公會近期有共識,近來敗訴的案件多是意外險理賠,若各公司還有類似案情的爭議案,若檢視沒有道德風險或保險詐騙疑慮,就應朝對保戶有利方向盡速和解或結案,未來有相關敗訴案,各公司也盡速通報金管會。
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